Гангрена легкого – гнилостное разрушение его паренхимы, не имеющее четких анатомических границ. Некоторые ученые считают, что и гангрена являются разными степенями одного и того же воспалительного процесса, другие описывают гангрену легкого как самостоятельное заболевание.
Этиология и патогенез Возбудителями гангрены являются бактерии, основной из них — анаэробный стрептококк. Большое значение в развитии гангрены имеет вирулентность, характер микрофлоры, способность проникать в ткани, также к существованию и размножению в данной среде. Воспалительный процесс и его исходы зависят не только от микрофлоры, но и от сопротивляемости организма, реактивности, т.е. иммунитета. Если сопротивляемость организма понижена, воспалительный процесс способен прогрессировать, вызывать разрушение легочной паренхимы; при здоровой сопротивляемости ткань легкого начинает ограничиваться от воспалительного очага.
Причины гангрены легкого
Микробы, которые вызывают гангрену в легких попадают туда гематогенным путем, либо бронхогенным, иногда из соседних пораженных органов. Бронхогенная гангрена наблюдается чаще (90%) остальных. Развитие ее происходит после попадания анаэробов в легкие, которые могут попасть туда через дыхательные пути.
Предрасполагающими факторами для развития гангрены являются перенесенные пневмонии, заболевания легких с последующим развитием бронхоэктатического заболевания, пневмосклероза.
Иногда гангрена наблюдается при раке легкого, в результате сужения просвета опухолью с дальнейшем развитием возбудителей гангрены, т.к. создается благоприятная питательная среда. Также предрасполагают к гангрене некоторые не легочные заболевания (сахарный диабет), травматизация, плохие условия питания и рабочие условия (вдыхание пыли). Гангрена легкого может возникнуть при попадании инородных тел в дыхательные пути (осколки зуба, кости), особенно у психических больных, пьяных лиц, при эпилептическом припадке.
Гангрена может развиться гематогенно при септических заболеваниях женских половых органов, язвах голени, гангренозном аппендиците, тромбофлебите геморроидальных вен. В данных случаях возбудители с током крови попадают в легкие через легочную артерию.
Патологическая анатомия
В пораженных легких имеются множественные или одиночные гангренозные полости. Плевра в данном участке покрыта фибринозным налетом, воспалена. Пораженный участок начинает переходить в . Воспалительная инфильтрация охватывает значительную часть легкого. Больное легкое имеет гнилостный запах, грязно-зеленого цвета.
Клиническая картина и симптомы
Преимущественно поражается нижняя доля легкого. Заболевание начинается с подъема высокой температуры, острыми болями в груди; появляется кровянистая мокрота, реже обильное кровохарканье. Наблюдаются одышка, явления общей интоксикации. Температура повышена (39 градусов), неправильного типа, имеет способность снижаться при затухании процесса, либо повышаться при его распространении. Обычно температура спадает после начала отхождения мокроты из легких. Мокрота отходит при хорошем сообщении пораженного очага с бронхом. Обычно это занимает несколько дней. Она имеет очень неприятный гнилостный запах.
Исследование мокроты
В сосуде мокрота делится на 3 слоя: 1) крошковатый осадок на нижнем слое, который состоит из кусочков тканей, пробок Дитриха (плотные образования желтоватого, либо темно-серого цвета), распадающихся гнойных клеток, эластических волокон, капель нейтрального жира, кристаллов жирных кислот; 2) средний слой состоит из жидкой серозной мокроты; 3) верхний слой пенистый, слизисто-гнойный. Мокрота грязно-бурая или грязно-серая, нередко шоколадного цвета.
Количество ее колеблется от 300 -600 мл/сут. Мокрота содержит большое количество разнообразных микробов (спирохеты, фузиформные палочки, стрептококки). Отхождение мокроты обычно сопровождается сильным и мучительным кашлем, больные стремятся занимать такое положение, чтобы мокрота не выделялась (полусидячее — гангрена в нижних отделах легкого, либо лежа на больном боку — локализация гангрены в верхних отделах).
Общие признаки При аускультации выявляются звучные сухие, влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание. Отмечаются , приглушение тонов сердца. Печень болезненна при пальпации, увеличена. В крови наблюдаются гипохромная анемия, лейкоцитоз; РОЭ значительно ускорена. Перкуссия выявляет укорочение перкуторного звука в области поражения; усилено голосовое дрожание. Рентгенологически устанавливают наличие гангренозного очага в виде различных затемнений, без ровных границ, с полостью в середине, наличием жидкости.
Осложнения Наблюдается экссудативный, сухой плеврит (гангренозный, гнойный). Иногда происходит прорыв гангренозной полости в плевру, наступает пиопневмоторакс с внезапной острой болью в боку, одышкой, смещением сердца, резким ухудшением общего состояния, явлениями коллапса. Крайне редко бывают профузные очень опасные кровотечения. При разрушении крупного сосуда в легких начинает развиваться септикопиемия. При хронической форме наблюдается амилоидоз почек.
Дифференциальный диагноз Проводится между бронхоэктазами, туберкулезной каверной, абсцессом. При абсцессе легкого мокрота гнойная, двухслойная, запах менее зловонный. При туберкулезной каверне мокрота вовсе не имеет запаха и содержит туберкулезные микобактерии. Труднее всего дифференцировать гангрену с бронхоэктатической болезнью. Здесь на помощь приходят рентгенологические исследования, анамнез, длительность заболевания. Запрещается проводить пункцию гангренозного очага, т.к. она может вызвать флегмону грудной клетки, гнилостный плеврит.
Лечение гангрены лёгких
Режим строго постельный. С помощью бронхоскопа и катетера отсасывают гнойное содержимое, а затем вводят через катетер антибиотики. Одновременно назначают антибиотики внутримышечно. Можно вводить антибиотики широкого спектра действия (биомицин, сигмамицин). Назначают также новарсенол внутривенно (3 г препарата на курс). При этом отмечается уменьшение количества мокроты, исчезает ее зловонный запах, возвращается аппетит. После каждого вливания препаратов необходимо делать анализы мочи ввиду возможного развития гематурии, сигнализирующей о прекращении дальнейшего лечения данными препаратами. Также лечение прекращают при появлении кровохарканья. Проводят общеукрепляющее лечение (переливание крови, ).
Иногда прибегают к хирургическому вмешательству при отсутствии улучшений после медикаментозного лечения. Также оперативное вмешательство показано при гнилостной эмпиеме, пиопневмотораксе. Чтобы избежать дальнейших рецидивов больным показано санаторное и курортное лечение, лучше в местности с теплым климатом.
Инфаркт легких - это некроз тканей легких из-за отсутствия притока крови. Заболевание, как правило, вызвано эмболией, которая закупоривает легочные артерии, и проявляется сильной болью в груди.
Какие еще симптомы? Какие методы лечения вы должны использовать, чтобы избежать грозных последствий, которые могут возникнуть в результате рецидива?
Описание и характеристики легочного инфаркта
Инфаркт легких - некроз более или менее обширного фрагмента ткани, которая образует легкие, вызванный недостаточным или отсутствующим кровоснабжением и, следовательно, недостатком кислорода и питательных веществ .
Как правило, инфаркта легких является следствием эмболии, т.е. закупорки легочной артерии или одного из её отводков, вызванная тромбом из нижних конечностей. Прекращение притока крови вызывает некроз ткани, которая затем будет заменена на соединительную ткань (рубец).
Давайте посмотрим в деталях, что такое эмболия и тромб, и, следовательно, каковы причины инфаркта легких .
Причины и факторы риска некроза легочной ткани
Ишемия легкого (нехватка крови) может быть обусловлена:
Эмболами . Совокупность материалов, присутствующих в системе кровообращения, которые не смешиваются с кровью. Могут быть твердые, жидкие и газообразные.
- Твердая эмбола . Образуется, почти во всех случаях, внутри тела, может состоять из совокупности крови (тромб), костного мозга, попадающего в кровоток после перелома длинных трубчатых костей, сгустка липидов крови, раковых клеток и некротических тканей.
- Жидкая эмбола . Жидкость, которая не смешивается с кровью, но случайно проникает в кровоток. Это может быть жирная субстанция, вводимая внутримышечно.
- Газовая эмбола . Совокупность газообразных веществ нерастворяемых в крови, которая транспортирует их. Может возникнуть при декомпрессии во время дайвинга или при инфильтрации воздуха через рану кровеносного сосуда шеи.
Тромбы . Набор кровяных клеток (тромбоцитов и эритроцитов) и фибрина (белка, который участвует в процессе свертывания крови). Образуются на травме, атеросклеротических бляшках, от которых впоследствии отделяются, чтобы перейти в кровоток, и транспортируются до места обструкции.
Как правило, легочную артерию закупоривает тромб, образующийся при тромбозе глубоких вен (закупорка вен нижних конечностей). Реже тромб возникает в правой части сердца, при фибрилляции предсердий , опухоли сердца).
Факторы, которые увеличивают риск инфаркта легкого
Факторы, которые повышают риск инфаркта легких могут быть различные.
Врожденные факторы связаны с проблемами генов, которые управляют синтезом протромбина (гликопротеин, который влияет на свертываемость крови и играет важную роль в ремонте повреждений кровеносных сосудов) или приводят к дефициту антитромбина (белок, который отключает ферменты свертывания крови).
Другими факторами риска являются физиологические условия и вторичные заболевания:
- курение , увеличение уровень фибриногена, белка, который способствует свертываемости крови, таким образом, курение способствует образованию тромбов, особенно если связано с другими факторами риска;
- атеросклероз , влечет за собой замедление потока крови и способствует образованию тромбов;
- хирургические операции на костях , во время операции могут отделиться мелкие фрагменты костной ткани, которые, попав в кровь, могут привести к образованию тромба;
- прием противозачаточных таблеток , гормональная терапия в период менопаузы усиливает свертываемость крови;
- опухоли , в этом случае от них могут отделяться фрагменты неопластической ткани, которая образует небольшие эмболы;
- дефицит двигательной активности . Поток крови замедляется в венах нижних конечностей из-за длительной неподвижности, а когда объект начинает двигаться, может оторваться тромб;
- варикозное расширение вен : кровь застаивается из-за неисправности клапанов, находящихся в венах, что способствует образованию и отрыву тромбов;
- переломы : определяют образование жировой эмболии, то есть попадания частиц костного мозга в кровоток.
Симптомы инфаркта легких
Симптомы легочного инфаркта появляются внезапно и выражаются в сильной боли в груди, которая сопровождается:
- Одышка и серьезные проблемы с дыханием, которые связаны с голубоватой окраской кожи из-за отсутствия гемоглобина и потливости.
- Увеличение частоты дыхания.
- Жгучая боль в груди, когда вы дышите глубоко, чтобы обусловлено воспалением плевры.
- Кашель и выделения крови.
- Лихорадка с высокой температурой.
Если инфаркт легких вызван тромбозом глубоких вен , также имеют место:
- Отек нижних конечностей, т.е. задержка жидкости с отёком ног.
Диагностика: от анализа симптомов до визуализации
Заболевание диагностируется на основании анализа симптомов и признаков, которые, как правило, являются достаточно ориентировочными, и требуют подтверждения рядом диагностических тестов:
- Уровень d-димера . Где d-димер - соединение, которое получается при распаде фибрина. Таким образом, высокие концентрации d димера в крови являются признаком тромбоза.
- Спиральная компьютерная томография с контраста . Позволяет визуализировать тромб и однозначно диагностировать патологию.
- Электрокардиограмма . Дает информацию о состоянии сердца, которое может быть подвержено легочной недостаточностью.
- Газовый анализ крови . Определяет давление растворенных газов в артериальной крови и, следовательно, позволяет косвенно определить нарушение кровоснабжения легких.
- Ультразвуковая допплерография нижних конечностей . Позволяет оценить состояние возможного тромбоза глубоких вен, который присутствует более чем в 30% случаев инфаркта легких.
Терапия инфаркта легких
Лечение легочного инфаркта направлено на:
- восстановление концентрации кислорода в артериальной крови до физиологических значений;
- устранение легочной гипертензии, чтобы не нарушить функций сердца;
- удаление тромба и предотвращения образования новых тромбов;
- контроль симптомов и особенно острой боли.
Пациентам, пострадавшим от инфаркта легких, вводят морфин, чтобы облегчить боль, и дают кислород с помощью маски.
Затем начинают лекарственную терапию на основе антикоагулянтов , например гепарина, тромболитических препаратов, чтобы уничтожить тромб, который закупоривает артерии, и антибиотиков, чтобы избежать возможных инфекций, вытекающих из некроза ткани.
Иногда, в случаях легочной эмболии , и пациент не может принимать антикоагулянты, требуется удаление тромбов эндоваскулярным путем (введение катетера в артерию).
Последствия инфаркта легочной ткани
Смертность от инфарктов легких, если пациент находится в хорошем состоянии и не страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, очень низкая. Если пациент имеет кардиореспираторные условия, вероятность смерти превышает 25%.
Если инфаркт легкого не лечить должным образом, то может иметь очень серьезные последствия:
- крайне опасные рецидивы, приводящие к смерти в 50% случаев;
- сгусток крови большого размера или эмболия, которая происходит быстро, может вызвать шок или внезапную смерть.
Гангрена легкого (лат. Gangrena pulmonum) – это распад омертвевшей легочной ткани в результате воздействия гнилостных бактерий.
Гангрена легкого – причины (этиология)
Гангрена легких вызывается преимущественно гнилостными анаэробными микробами. Возбудителями могут быть спириллы, веретенообразные палочки, а также сапрофитная флора полости рта.
Гангрена легкого – патогенез
При гангрене легких инфекция может попадать в легкое гематогенным путем при общих септических заболеваниях. Возможен и бронхогенный путь, как и при абсцессах легких . Гангрена легких чаще возникает у больных сахарным диабетом , алкоголизмом, при аспирации инородного тела (аспирационная гангрена) и травмах грудной клетки. Патогенез гангрены и патогенез абсцесса легких очень сходны между собой, но характер реакции организма различен. При гангрене легких речь идет о некрозе, который сопровождается выраженной интоксикацией организма на фоне понижения его реактивности.
Гангрена легкого – патологическая анатомия
Пораженные участки при гангрене легких имеют серовато-зеленый или грязновато-коричневый оттенок. Легочная ткань очень рыхлая, легко распадается, а затем расплавляется, превращаясь в однородную массу со зловонным запахом.
Гангрена легкого – симптомы (клиническая картина)
Гангрена легких протекает тяжелее, чем абсцесс легких. Ранним признаком гангрены легких является зловонный запах изо рта, а иногда кровохарканье. Больные жалуются на кашель с большим количеством мокроты (до 500 мл), озноб, повышение температуры до 39-40°С, одышку, резкую слабость, похудание. Мокрота имеет серовато-грязный вид, при стоянии разделяется на три слоя (как при абсцессе) и имеет зловонный запах.
При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов и акроцианоз. Положение больного при гангрене легких нередко вынужденное. Из-за сильнейшего мучительного кашля, он выбирает позу, способствующую задержке мокроты в полости, а следовательно, уменьшению раздражения ею слизистой оболочки бронхов. Так, если гангреной легких поражена нижняя доля легкого, то больной обычно сидит, наклоняясь в больную сторону.
При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. При наличии полости, особенно поверхностно расположенной, появляется тимпанит. При выслушивании определяется бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, большое количество сухих и звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов.
В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 20000 в 1 мм 3) с нейтрофильным сдвигом, железодефицитная анемия и ускорение РОЭ. В моче вследствие токсического поражения почек появляется белок. При исследовании мокроты в нижнем слое, кроме гноя, находят некротические кусочки легочной ткани. Характерно отсутствие в них эластических волокон. Это можно объяснить тем, что в мокроте при гангрене легких имеется трипсиноподобный фермент, растворяющий эластические волокна. Фермент выделяется микробами, вызывающими заболевание.
Рентгенологическое исследование при гангрене легких выявляет интенсивную тень с неровными контурами. Она не резко отграничена от здоровой легочной ткани. Гангренозные полости не имеют стенки, окружены пневмоническими инфильтратами и поэтому с трудом определяются. Они обычно множественны, а уровни жидкости в них отличаются большой изменчивостью.
Гангрена легкого – течение
Гангрена легких почти всегда протекает тяжело, и, если не проводится лечение, больные умирают. Гангрена легких часто осложняется гнойным или гнилостным плевритом ; в ряде случаев развивается сепсис. В процессе болезни могут быть повторные кровохарканья и кровотечения.
Гангрена легкого – лечение
При гангрене легких больных обязательно помещают в стационар и назначают строгий постельный режим. Необходимо возможно раннее применение оптимальных доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов. Одновременно проводят укрепляющее и симптоматическое лечение (переливание крови, бронхолитики, витамины и др). При лечении гангрены легких необходимо создание хорошего дренажа подбором соответствующего положения больного, при котором лучше выделяется мокрота. При отсутствии эффекта от консервативного лечения как можно раньше нужно ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Гангрена легкого – профилактика
Профилактика легочных нагноений состоит в устранении или ослаблении предрасполагающих к нагноению факторов. В этом отношении имеет значение борьба с алкоголизмом, правильный режим и своевременное рациональное лечение всех острых и хронических заболеваний бронхов и легких. Особое внимание должно уделяться лечению острых пневмоний у стариков и борьба с послеоперационными легочными осложнениями. Необходимо всегда помнить об опасности аспирации в дыхательные пути пищевых частиц при кормлении тяжело больных, больных в бессознательном состоянии, а также с параличом глотательных мышц.
Единственной причиной гангрены легких, т. е. омертвения и гнилостного разложения легочной ткани служит проникновение в них гнилостных бактерий . Весьма часто приходится вдыхать воздух, содержащий такие бактерии, но нормальный организм обладает способностью уничтожать и делать их безвредными. Однако при известных условиях они фиксируются, разрушают легочную ткань, которая именно вследствие присутствия специфических гнилостных бактерий подвергается своеобразному гнилостному разложению.
Чаще всего поводом к развитию легочной гангрены служит проникновение органических инородных тел, именно частиц пищи в легкие . При этом гнилостные бактерии либо попадают в легкие вместе с инородным телом, либо лишь впоследствии проникают в это последнее и сначала вызывают гнилостное разложение этого тела, а затем и соседней легочной ткани.
Проникновение инородных тел в легкие происходит различным образом. Часто инородные тела проникают при неловком глотании, вследствие случайной аспирации и т. п. Таким путем легочная гангрена может развиться у людей до того совершенно здоровых, но чаще всего она развивается таким образом у очень истощенных людей, у больных, находящихся в бессознательном и сопорозном состоянии, которые плохо глотают и не способны к отхаркиванию, у больных, страдающих параличом дыхания и пр. Также частицы пищи могут проникнуть в легкие при отрыжке и рвоте. Этим объясняется развитие легочной гангрены у больных, страдающих раком желудка, и еще чаще раком пищевода.
Кроме того, гнилостные органические вещества могут попадать в легкие при существовании язвенных и гнилостных процессов в полости рта, зева и гортани. Поэтому легочная гангрена сравнительно легко развивается при раке языка, глотки и гортани, при других язвенных процессах, при повреждениях или операционных ранах в полости рта и зева, получающих септический характер.
Симптомы и течение болезни
Большинство симптомов легочной гангрены прямо зависят от местного заболевания легкого. Характерные свойства мокроты, уже сами по себе имеют решающее значение для диагноза.Мокрота во многих отношениях имеет большое сходство с мокротой при гнилостном бронхите, да и в самом деле значительная часть ее происходит не прямо из гангренозного гнезда, а представляет секрет из пораженных бронхов. Подобная мокрота прямо может быть распознана по издаваемому ей крайне противному, гнилому запаху. Уже дыхание и кашель больных отличаются зловонием,
заражающим все окружающее.
Количество мокроты обыкновенно велико и может достигнуть в сутки 200-300 куб. см. Собранная в стакан, мокрота образует, также как и при гнилостном бронхите, три слоя: верхний - слизисто-гнойный, отчасти состоящий из скомканной мокроты и покрытый сильной пеной; средний - серозный слой, в котором плавают отдельные более густые массы из верхнего слоя, и нижний - почти чисто гнойный слой, но грязно и желто-зеленоватого цвета, в котором содержатся многочисленные, большей или меньшей величины пробки и клочья.
В некоторых случаях при легочной гангрене дело может дойти до изъязвления сосудов и сильного кровохарканья.
Незначительная примесь к мокроте крови вовсе не редкость.
Все остальные симптомы со стороны легких не характерны для гангрены. Большинство больных жалуется на кашель, колики в боку и на более или менее сильную одышку. Физическим исследованием обыкновенно удается определить местоположение гангренозного гнезда, так как физические симптомы всецело зависят от локализации и обширности гангрены.
Иногда физические симптомы зависят от одновременно существующего плеврита: притупление выражено сильнее, дыхательный шум и голосовое дрожание ослаблено, соседние органы при более обильном экссудате смещены, однако верный диагноз сопутствующего плеврита зачастую может быть поставлен лишь после пробного прокола.
Весьма часто наблюдается лихорадка. Однако последняя имеет совершенно неправильный характер и весьма непостоянную интенсивность.
Что касается общего течения болезни, то в этом отношении наблюдаются чрезвычайно большие различия. В тех случаях, в которых легочная гангрена развивается вторично вслед за другими заболеваниями и клиническая картина болезни зависят от основной болезни.
Хуже всего протекает легочная гангрена у лиц, уже раньше ослабленных и истощенных. В подобных случаях неблагоприятный исход может наступить в относительно короткое время. Смерть наступает либо вследствие общего упадка сил, либо вследствие осложнений: легочного кровотечения, гнилостного плеврита, абсцесса мозга и т. д.