Задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются: психотерапевтическое воздействие на больного, направленное на формирование уверенности в практическую возможность ходьбы, быть полезным членом общества и семьи, укрепление неповрежденной конечности, ускорение заживления раны, уменьшение отечности культи.
Для профилактики послеоперационных осложнений, нарушений функции основных жизненных систем организма с первого дня после ампутации применяются общеукрепляющие упражнения. В первые два дня применяются главным образом дыхательные упражнения общетонизирующего характера, без движений культей. Рекомендуется только посылка импульсов к движению в коленном и тазобедренном суставах (в зависимости от уровня отсечения конечности). С целью профилактики контрактур в коленном суставе по задней поверхности культи голени и бедра накладывается гипсовый лонгет или пластмассовая шина. После ампутации бедра с целью предупреждения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе больной укладывается на щит, а для профилактики отводящей контрактуры - с наружной стороны культи кладут мешочки с песком.
Через несколько дней после ампутации состояние больного улучшается и к общеукрепляющим упражнениям добавляются упражнения, выполняемые культей. По существу с этого периода начинается реализация одной из главных задач лечебной гимнастики - подготовка культи к протезированию. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать требования, предъявляемые к культе для протезирования: 1) культя должна быть опорной; 2) культя не должна иметь ограничений движений; 3) мышцы культи должны обладать способностью сокращаться, а сила их сокращений должна быть предельно большой. В первое время упражнения выполняются лежа на спине и как только улучшится самочувствие больного, лежа на здоровом боку, на животе и сидя.
Для того, чтобы в будущем больной мог ходить, мышцы культи бедра и голени должны быть достаточно сильными. Для этого применяются дополнительно изометрические напряжения мышц бедра и голени, сгибание и разгибание культи с сопротивлением, выполнение упражнений в тазобедренном и коленном суставах. Тренировка мышц культи представляет определенные трудности из-за отсутствия голени или стопы. Учитывая это, применяются упражнения в воображаемом выполнении различных движений отсутствующей голенью и стопой. При этом мышцы культи приводятся в состояние активных сокращений, соответствующих характеру «выполняемого движения». Воображаемые движения являются обязательным средством развития силы мышц культи и их необходимо выполнять в течение дня через каждые 2 часа продолжительностью 10–15 мин. Эта фантомно-импульсная гимнастика должна выполняться на протяжении всей жизни ампутанта.
Место проведения занятий
- больничная палата
1.1. Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука на животе, другая - на груди. Грудное и брюшное дыхание. 6–8 мин в медленном темпе.
1.2. И. п.: лежа на спине, руки вниз вдоль туловища. Поочередное поднимание рук вверх - вдох, возврат в исходное положение - выдох. По 20 раз в умеренном темпе.
1.3. И. п.: то же. Одновременное разведение рук в стороны (вдох), возврат в и. п. - выдох. 20 раз в медленном темпе.
1.4. И. п.: то же, руки в замок. Поднимание рук вверх за голову. 20 раз в умеренном темпе.
1.5. И. п.: то же, опора на согнутые в локтях руки. Приподнимание верхней части туловища. 20 раз в умеренном темпе.
1.6. И. п.: то же, опора на локти, затылок и пятку оставшейся здоровой ноги. Приподнимание таза кверху до максимума. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки в стороны. Повороты туловища вправо и влево, соединить ладони. По 20 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
1.8. И. п.: то же, руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак. Поочередное разгибание рук вперед (бокс). 20 раз каждой рукой в быстром темпе.
1.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе, опора на стопу. Выполнение: приподнимание таза вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.10. И. п.: то же, руки перед грудью, ладони вниз. Разведение рук в стороны, ладонями вверх. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.11. И. п.: то же, руки за голову, локти вверх. Развертывание локтей в стороны. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.12. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Сгибание сохранившейся ноги с приведением к груди. 20 раз в произвольном темпе.
1.13. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Поднимание выпрямленной здоровой ноги вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.14. И. п.: то же, руки за спинку кровати, нога поднята вверх. Круговые движения ногой по небольшому радиусу по часовой стрелке и против. 20 движений в обе стороны в умеренном темпе.
1.15. И. п.: то же, руки за голову. Одновременное сгибание культи к животу и поднятие рук вверх вертикально. 20 раз в медленном темпе.
1.16. И. п.: лежа на здоровом боку, руками взяться за стойку кровати. Отведение культи назад. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки за спинку кровати. Приподнимание культи вверх до предела, опускание до матраца. 25 раз в медленном темпе.
1.18. И. п.: тоже, рука на стороне культи отведена назад. Круговые движения культей по часовой стрелке и против. По 15 раз в оба направления в медленном темпе.
1.19. И. п.: лежа на спине, руки за «держалку» (полотенце, веревка за спинку кровати). Поднимание туловища до положения сидя. 25 раз в умеренном темпе.
1.20. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание туловища до положения сидя с опорой на руки. 20 раз в медленном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РАВНОВЕСИЯ ПОСЛЕ
АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
После ампутации нижней конечности всегда нарушаются привычные условия сохранения равновесия, что является результатом уменьшения вдвое площади опоры. Центр тяжести перемещается на оставшуюся ногу. В поддержании вертикального положения тела большую роль играют проприо-рецепторы нижних конечностей, а также рецепторы, расположенные на подошве. Поэтому после ампутации нижней конечности неизбежно резко меняются условия сохранения равновесия. В этой связи применение упражнений для развития равновесия необходимо каждому больному, особенно в раннем послеампутационном периоде. И хотя при выполнении почти всех упражнений в положении «стоя» одновременно происходит тренировка равновесия и координации движений, все же следует выделить эти упражнения в отдельную группу и чаще повторять в течении дня. Упражнения, выполняемые в положении «стоя» можно отнести к упражнениям, развивающим преимущественно статистическое равновесие, а выполняемые во время передвижения как развивающие динамическое равновесие. Для ампутантов, снабженных временными или постоянными протезами, сам акт стояния (без движения какими-либо частями тела) является трудно выполнимым на первых порах. Понятно, что развитие компенсаторной приспособляемости при плохом сохранении тела в равновесии весьма ограничено и затруднено. Без соответствующей тренировки ходьба на протезах невозможна. Поэтому при обучении ходьбе на протезах прежде всего необходимы упражнения для выработки равновесия. В случаях ампутации одной нижней конечности они должны применяться в период подготовки к протезированию.
Физические упражнения для развития равновесия после ампутации нижней конечности выполняются в палате или спортзале
2.1. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги, поочередное поднимание рук вперед-вверх. 1 о
20 раз. При поднимании руки - вдох, при опускании - выдох. Темп - быстрый.
2.2. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища и рук вперед - выдох, выпрямление туловища - вдох. 10–12 раз в медленном темпе.
2.3. И. п.: стоя на колене, руки вдоль туловища. Полуоборот вправо-влево, коснуться рукой пятки оставшейся ноги. 10 раз в каждую сторону в медленном темпе.
2.4. И. п.: стоя на колене оставшейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища вперед, руки в стороны. При наклоне вперед - выдох, при выпрямлении - вдох. 10–15 раз в медленном темпе.
2.5. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки вниз. Руки завести вверх за голову - вдох, руки вниз - выдох. 10 -15 раз в медленном темпе.
2.6. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки согнуты в локтях. Поднимание рук вверх с закрытыми глазами (вдох), опускание рук (выдох). 10–15 раз в умеренном темпе.
2.7. И. п.: сидя на стуле (кровати), руки за спиной. Наклоны головы вперед-назад, направо-налево. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.8. И. п.: сидя на стуле, руки в упоре сзади. Вращение головой вокруг вертикальной оси по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 вращений в медленном темпе.
2.9. И. п.: сидя на стуле, руки на поясе. Наклон туловища вперед и в стороны с закрытыми глазами (выдох), выпрямление туловища (вдох). По 10 раз в правую и левую стороны в медленном темпе.
2.10. И. п.: стоя у спинки кровати, руки в стороны. Поднимание рук вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.11. И. п.: то же. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.12. И. п.: стоя у кровати, руки за голову. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.13. И. п.: стоя у кровати, руки на пояс. Наклоны туловища вперед. 20 раз в медленном темпе.
2.14. И. п.: стоя, руки вниз. Наклоняя туловище вперед, отвести культю назад, руки в стороны. 15 раз в медленном темпе.
2.15. И. п.: стоя у подвесного мяча, руки на поясе. Отбивание мяча культей. 2 минуты в произвольном темпе.
2.16. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Приседание на оставшейся ноге, руки вперед. 10 раз в среднем темпе.
2.17. И. п.: стоя, мяч в руках. Подбрасывание мяча вверх и ловля его. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.18. И. п.: то же. Удары о пол резиновым мячом. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.19. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Поднимание на носок оставшейся ноги, руки вверх. 15–20 раз в медленном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТЕ ГОЛЕНИ
3.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение рук в стороны 25 раз.
3.2. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание рук вверх и запрокидывание за голову, возврат в и. п. 20 движений в умеренном темпе.
3.3. И. п.: то же, ладони за затылок. Разведение локтей в стороны и сведение их вместе 20 раз.
3.4. И. п.: то же, руки на груди. Поднимание культи вверх 30 раз.
3.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание вверх здоровой ноги до вертикали 20 раз.
3.6. И. п.: то же, одновременное поднимание культи и здоровой ноги вверх до вертикали. 20 раз в произвольном темпе.
3.7. И. п.: то же, руки разведены. Отведение культи голени по горизонтальной плоскости до предела, 20 раз, затем отведение здоровой ноги в сторону 10 раз.
3.8. И. п.: тоже, руки вдоль туловища. Перекрестные движения на весу культей и здоровой ногой. 20 раз в умеренном темпе.
3.9. И. п.: то же, культя поднята вверх по вертикали. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки по 10 раз в умеренном темпе.
3.10. И. п.: то же, упор культей в матрац при согнутом под прямым углом коленном суставе. Поднимание таза и спины вверх 25 раз в медленном темпе.
3.11. И. п.: то же, упор руками в матрац. Присаживание (поднятие туловища до вертикали) 20 раз.
3.12. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация движений езды на велосипеде, 20 вращений.
3.13. И. п.: то же, но 20 движений в обратную сторону.
3.14. И. п.: лежа на животе. Поднимание культи вверх назад при разогнутом коленном суставе, 20 раз в медленном темпе.
3.15. И. п.: то же. Отведение в сторону культи от средней
линии тела до упора, возврат в и. п. 20 раз в медленном темпе.
3.16. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Поднимание культи и здоровой ноги одновременно 10 раз в медленном темпе.
3.17. И. п.: стоя на четвереньках. Поднимание попеременно вытянутой культи, затем ноги вверх назад по 20 раз каждой ногой.
3.18. И. п.: то же. Поднимание вверх и назад культи голени и противоположной руки вверх 10 раз, затем поднимание здоровой ноги вверх назад и противоположной руки вверх. 10 раз в медленном темпе.
3.19. И. п.: лежа на здоровом боку, упор головой о ладонь. Поднимание (отведение) культи вверх и опускание ее до матраца 25 раз в медленном темпе.
3.20. И. п.: лежа на здоровом боку, ладонь под голову. Круговые движения культей по часовой стрелке и против 20 раз в умеренном темпе.
3.21. И. п.: лежа на спине, рукой взяться за спинку кровати, передвинуться на край кровати. Опускание бедра с культей за край кровати до предела, затем возврат в и. п. 20 раз движений в медленном темпе.
3.22. И. п.: лежа на спине на краю кровати, захват рукой за спинку кровати. Маховые движения культей вверх и вниз до упора, 20 раз в медленном темпе.
3.23. И. п.: сидя на кровати. Наклоны туловища вперед в среднем темпе 20 раз.
3.24. И. п.: то же. Разгибание культи в коленном суставе при сопротивлении разгибанию руками.
3.25. И. п.: стоя на коленках, руки держатся за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Маховые движения культей вперед-назад 20 раз в быстром темпе.
3.26. И. п.: стоя на коленках, опора рукой о стенку или костыль. Ходьба на коленках вперед и взад по кровати, 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.27. И. п.: стоя на коленках, руками придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.28. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора и возвращение в и. п.
20 раз в медленном темпе.
3.29. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Круговые движения культей по часовой и против часовой стрелки по 10 движений в каждом направлении.
3.30. И. п.: то же, культя разогнута в коленном суставе. Привставание на конец культи на несколько секунд до возникновения легкой боли.
3.31. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, лицом к спинке кровати. Захват руками за спинку кровати. Тренировка равновесия путем поднятия рук в стороны и вверх, 20 раз в среднем темпе.
3.32. И. п.: то же. Приседание на здоровой ноге, 20 раз в умеренном темпе.
3.33. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, держаться руками за спинку кровати. Привставание на носок здоровой ноги, 15 раз в среднем темпе.
3.34. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища в сторону культи и здоровой ноги по 20 раз в умеренном темпе.
3.35. И. п.: сидя на табуретке (стуле), в руках гантели. Боковые наклоны туловища в обе стороны по 15 раз в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
ГОЛЕНЕЙ
Место проведения занятий - палата
4.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль туловища. Приведение (прижимание) бедра к животу и груди за счет сгибания в тазобедренном суставе, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.2. И. п.: то же. Отведение в сторону бедра до предела по плоскости кровати с вытянутой культей голени, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.3. И. п.: то же, бедро поднято вверх. Отведение бедра в сторону кнаружи до предела, попеременно правым и левым бедром по 20фаз.
4.4. И. п.: то же. Круговые движения правым бедром по 10 раз по часовой и против часовой стрелки, затем также те же движения левым бедром в тех же направлениях.
4.5. И. п.: то же, ноги вытянуты. Перекрестные движения поднятых кверху одновременно обоих бедер при выпрямленных в коленных суставах культях («ножницы»). 20 движений в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.6. И. п.: на спине, только передвинуться на край кровати, рука держится за спинку кровати. Опускание бедра книзу (разгибание бедра в тазобедренном суставе) до предела, затем возврат в и. п. Поочередно каждым бедром по 20 движений.
4.7. И. п.: на спине, передвинуться на край кровати, рукой взяться за спинку кровати. Маховые движения каждым бедром по 10 раз в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.8. И. п.: лежа сперва на левом, затем на правом боку. Приподнимание (отведение) бедра кверху (кнаружи) максимально, потом опускание до поверхности кровати. По 20 движений правым и левым бедром.
4.9. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднятие (приподнимание) таза кверху при опоре на культи обеих голеней, согнутых под прямым углом в коленных суставах с упором в матрац. По 20 движений в умеренном темпе.
4.10. И. п.: лежа сперва на правом боку, затем - на левом. Маховые движения бедром - максимальное сгибание и разгибание в тазобедренном суставе в горизонтальной плоскости. По 20 движений правым и левым бедром в умеренном темпе.
4.11. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимание таза кверху при опоре на одну культю, согнутую под прямым углом в коленном суставе. Вторая нога выпрямлена и лежит на кровати. 20 движений при опоре на одну, затем на другую культю попеременно в медленном темпе.
4.12. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание бедра вверх с выпрямленной культей. По 20 движений правым и левым бедром в медленном темпе.
4.13. И. п.: то же. Отведение по дуге в сторону кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз в умеренном темпе.
4.14. И. п.: лежа на спине. Сгибание (прижимание) бедра к животу с отягощением резиновой лентой или жгутом в виде кольца, прикрепленного к спинке кровати и области коленного сустава. 20 движений правым и левым бедром поочередно в умеренном темпе.
4.15. И. п.: стоя на коленках, туловище вертикально, захват руками за спинку кровати. Маховые движения правым и левым бедром поочередно по 20 раз в умеренном темпе.
4.16. И. п.: то же, опора руками о стенку или костыль. Ходьба на коленках взад и вперед по кровати. Всего 40 шагов в среднем темпе.
4.17. И. п.: то же, рукой придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по кровати. Всего 40 шагов в медленном темпе.
4.18. И. п.: то же, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора (до матраца) и возвращение в и. п. 20 движений в среднем темпе.
4.19. И. п.: стоя на коленках на краю кровати, захват руками за спинку кровати. Отведение кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз, в медленном темпе.
4.20. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Круговые движения правым бедром по часовой и против часовой стрелки по 10 раз, затем то же - левым бедром. Темп выполнения умеренный.
4.21. И. п.: то же. Осторожное привставание на конец
культи, разогнутой в коленном суставе на несколько секунд поочередно (не вызывая болей).
4.22. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание вверх обоих бедер одновременно. 10 раз в умеренном темпе.
Физические упражнения ни в коем случае не должны выполняться через силу. Их объем и интенсивность определяются прежде всего самочувствием больного
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
НЕОКРЕПШЕЙ АМПУТАЦИОННОЙ
КУЛЬТЕ БЕДРА
Место проведения - палата, квартира, гимнастический зал
5.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль тела. Поднять культю вверх и опустить. 20 - 30 раз в произвольном темпе.
5.2. И. п.: то же. Поднять оставшуюся ногу вверх и опустить. 15–20 раз в медленном темпе.
5.3. И. п.: то же. Наклоны туловища в сторону культи бедра (выдох), при выпрямлении туловища - вдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.4. И. п.: то же, руки в стороны, культя поднята вверх. Круговые движения культи по часовой стрелке и против часовой стрелки. По 15 раз в разных направлениях в умеренном темпе.
5.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Импульсно-фантом-ная гимнастика для усеченных мышц бедра, напряжение мышц задней поверхности культи сочетать с прижатием культи к плоскости опоры. 15–20 раз в произвольном темпе.
5.6. И. п.: то же, поднять сохранившуюся ногу вверх вертикально. Круговые движения ногой по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 раз в обоих направлениях в умеренном темпе.
5.7. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Присаживание на плоскости опоры. 10–15 раз в медленном темпе.
5.8. И. п.: то же, руки в стороны на плоскости опоры. Разведение в стороны культи и сохранившейся ноги, затем сведение их вместе. 15 - раз в умеренном темпе.
5.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Перекрестные движения сохранившейся ноги и культи бедра. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.10. И. п.: то же, опора на плечи и пятку сохранившейся ноги. Поднять таз кверху (прогнуться) и опустить его. При прогибании - вдох, при опускании - выдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.11. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация езды на
велосипеде. 20 вращений ногами в быстром темпе.
5.12. И. п.: то же, по 20 движений в противоположном направлении.
5.13. И. п.: лежа на спине на краю кровати, культя бедра за пределами края. Энергичное опускание культи вниз (разгибание в тазобедренном суставе). 20 раз в умеренном темпе.
5.14. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимание выпрямленной оставшейся ноги до 40 - 509 и одновременно энергичное прижатие культи к плоскости опоры - имитация шага. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.15. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях, ладони на плоскости опоры. Приподнимание верхней части туловища («отжимание»), сохраняя туловище прямым. 15 -20 раз в медленном темпе.
5.16. И. п.: то же. Отведение культи назад-вверх (разгибание в тазобедренном суставе). 15–20 раз в умеренном темпе.
5.17. И. п.: то же, руки вверх за голову. Поочередное приподнимание вверх правой руки и левой ноги, затем - левой руки и правой ноги. 10–15 раз в медленном темпе.
5.18. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Одновременное приподнимание вверх культи и оставшейся ноги. 10–15 раз в медленном темпе, дыхание не задерживать.
5.19. И. п.: то же, руки в стороны. Поднимание рук, туловища, ног вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
5.20. И. п.: лежа на боку на стороне сохранившейся ноги. Отведение культи бедра назад до предела. 20 раз в умеренном темпе.,
5.21. И. п.: то же. Приподнимание культи вверх и опускание ее до плоскости опоры. 20 раз в медленном темпе.
5.22. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги. Одновременное отведение культи назад-вверх и противоположной руки вперед-вверх. 15–20 раз в медленном темпе.
5.23. И. п.: опора на кисти рук и колено оставшейся ноги. Энергичные маховые движения культей назад-вперед. 15 -20 раз в быстром темпе.
5.24. И. п.: сидя на кровати, руки на плоскости опоры. Поднимание половины таза на стороне культи на несколько секунд. Повторить 10–15 раз в медленном темпе.
5.25. И. п.: сидя на стуле, руки на внутренних поверхнос-
тях бедер. Пытаться свести ноги вместе при максимальном сопротивлении рук. 20 повторений в произвольном темпе.
5.26. И. п.: сидя на стуле (на краю кровати). Перебрасывание культи бедра с одной руки в другую. 20 - 30 раз в быстром темпе.
5.27. И. п.: то же, руки на бедрах. Вращение туловища вправо и влево поочередно. 20 вращений в каждую сторону в умеренном темпе.
5.28. И. п.: стоя на сохранившейся ноге лицом к спинке кровати, держась за нее руками. Наклоны туловища вправо и влево. По 15 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
5.29. И. п.: стоя на оставшейся ноге, опора руками за спинку кровати. Приседание на ноге с одновременным отведением культи в сторону кнаружи. 15–20 раз в медленном темпе.
5.30. И. п.: то же. Боковые маховые движения культей бедра с максимальным отведением и приведением. 20 раз в быстром темпе.
5.31. И. п.: то же. Поднимание на носок. 10–15 раз в медленном темпе.
5.32. И. п.: то же. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки. 15 движений в обоих направлениях в быстром темпе.
5.33. И. п.: то же. Прогибание туловища и культи назад. 15–20 раз в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
БЕДЕР БЕЗ ПРОТЕЗОВ
Место проведения
- палата
6.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание культей вверх. 20 раз каждой культей в умеренном темпе.
6.2. И. п.: то же. Поочередное максимальное сгибание ног с помощью рук. 20 раз в умеренном темпе.
6.3. И. п.: то же. Одновременное сгибание ног с поднятием таза к груди с помощью рук. 25 раз в среднем темпе.
6.4. И. п.: то же. Поднимание ног и туловища кверху над головой. 20 раз в умеренном темпе.
6.5. И. п.: то же. Присаживание из положения лежа без опоры на руки. 15 раз в умеренном темпе.
6.6. И. п.: то же. Разведение в стороны и перекрещивание ног («ножницы»). 20 раз в среднем темпе.
6.7. И. п.: то же. Круговые движения каждой культей поочередно по часовой стрелке и против нее. По 20 движений в каждую сторону в умеренном темпе.
6.8. И. п.: лежа на животе. Поочередное поднимание культи вверх-назад по 20 раз в умеренном темпе.
6.9. И. п.: то же. Имитация движений плавания стилем кроль и брасс. По 2 мин. в быстром темпе.
6.10. И. п.: то же. Вытягивание рук вверх-вперед с опорой на таз. 20 движений в медленном темпе.
6.11. И. п.: на животе, руки вдоль туловища. Отведение рук в стороны. 20 раз в умеренном темпе.
6.12. И. п.: то же. Поднимание культи вверх-назад с грузом на культе. 15 раз каждой ногой в умеренном темпе.
6.13. И. п.: то же. Заведение рук за голову с легким приподниманием туловища. 20 раз в умеренном темпе.
6.14. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях. Поднимание головы, туловища и плеч кверху. 20 раз в умеренном темпе.
6.15. И. п.: то же. Заведение рук назад, поднимание рук, туловища и ног назад-вверх. 10 раз в умеренном темпе.
6.16. И. п.: то же, руки под головой. Поднимание культи кверху с сопротивлением (резиновый жгут, лента). Поочередно каждой культей 20 раз в умеренном темпе.
6.17. И. п.: сидя в кровати или на табуретке. Максимальный наклон туловища вперед, руки выпрямлены. 20 раз в умеренном темпе.
6.18. И. п.: сидя, руки на затылке. Повороты туловища, левый локоть к правой ноге и наоборот. 20 раз в обе стороны.
6.19. И. п.: сидя, руки и ноги в стороны. Повороты туловища с наклоном к противоположной ноге. 15 раз в умеренном темпе.
6.20. И. п.: сидя, руки в стороны. Прижимание локтей к туловищу. 25 раз в произвольном темпе.
6.21. И. п.: то же. Заведение кистей рук за голову. 20 раз в умеренном темпе.
6.22. И. п.: сидя. Подъем рук вверх, опускание вниз согнутыми в локтях. 20 раз в умеренном темпе.
6.23. И. п.: сидя, руки подняты вверх. Заведение кистей рук за затылок. 25 раз в быстром темпе.
6.24. И. п.: сидя, руки в стороны. Круговые движения рук по часовой стрелке и против нее. 20 раз в каждом направлении в произвольном темпе.
6.25. И. п.: сидя, руки сзади в упоре. Круговые движения каждой культей по часовой стрелке и против нее. 20 раз в умеренном темпе.
6.26. И. п.: сидя, упор руками сзади. Подъем таза вперед-вверх с опорой на концы культей бедер.
6.27. И. п.: сидя, палка в выпрямленных руках. Поднять палку вверх. 25 раз в умеренном темпе.
6.28. И. п.: сидя, палка в руках за головой. Поднимание палки вверх. 25 раз в быстром темпе.
6.29. И. п.: сидя, палка в вытянутых над головой руках. Опускание палки перед грудью. 20 раз в умеренном темпе.
6.30. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища вправо и влево. По 20 раз в обе стороны в умеренном темпе.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ОПОРНОСТИ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ
ГОЛЕНИ И БЕДРА
Концевая опорность культей играет важную роль в развитии компенсаторной приспособляемости. Опора на конец культи в протезе создает условия, при которых больные чувствуют себя уверенно, тверже на протезах, создается «чувство земли», что ведет к улучшению походки. А поскольку координация и развитие двигательных навыков зависят от суммы получаемых импульсов, идущих с кожи, связок, сухожилий, мышц, суставов, то можно полагать, что использование концевой опорности должно обеспечить получение определенных импульсов и тем самым способствовать совершенствованию двигательных актов, связанных с ходьбой (статистическое и динамическое равновесие, координация). Опорность при ношении протеза обеспечивается соприкосновением конца культи с опорной подушкой. Повысить опорность культей можно не только хирургическим, но и консервативным методами -т путем специальной тренировки. Развивать опорность культи целесообразно и тогда, когда протезирование предполагается без упора на конец культи. Давность ампутации (реампутации) на результат тренировки существенно не влияет. Под влиянием тренировки наряду с повышением опорности увеличивается выносливость культи к динамической и статистической нагрузкам. Опорность может быть повышена успешно благодаря тренировке, начатой много лет после ампутации. Наиболее быстро возрастет опорность культей голени. Для воспитания опорности применяются упражнения с давлением на торец культи или упором конца культи о предмет разной твердости (поролон разной упругости, резина разной упругости, матрац, мешки с песком, доски и пр.). К тренировке концевой опорности культе приступают к концу третьей недели после ампутации.
На нижних конечностях предусматривает три периода: первый - подготовки к протезированию, второй - овладения протезом, третий - максимального приспособления к протезу.
При ампутациях одной нижней конечности особое значение имеют упражнения ЛФК после ампутации нижней конечности для укрепления здоровой ноги. Крайне важны упражнения для укрепления ее свода. Нарушения обычных условий равновесия при стоянии и передвижении при ампутациях нижней конечности требуют, чтобы до момента перевода больного на костыли или временный протез велась тренировка вестибулярного аппарата - вначале в положении лежа и сидя, а затем стоя. В последующем этой тренировке должно быть уделено максимальное внимание с использованием самых разнообразных упражнений.
Немалое значение в подготовке больного к пользованию костылями имеет укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса.
Что влияет на комплекс ЛФК после ампутации нижней конечности?
Ампутации на нижних конечностях производятся на различных уровнях. Культи бедра в своем большинстве принадлежат к неопорным. Протезы делаются с разгрузкой на седалищный бугор. Пользование протезом тем полноценнее, чем оптимальнее длина культи, а следовательно, рычаг для перемещения протеза. Костнопластические ампутации бедра производятся редко.
Культя голени в верхней трети нередко сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опорные культи голени далеко не всегда позволяют изготовлять протезы без разгрузки на мы щелки большеберцовой кости.
Культи стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, мало пригодны к протезированию и требуют последующей реампутации. Функционально короткая культя стопы при порочном ее положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети голени.
Очень важной является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее гильзы протеза. Особенно актуальна она при опорной культе. Все эти задачи полноценно могут осуществляться с помощью ношения временных протезов и упражнений в них.
Временный (гипсовый) протез не дает возможности обучать правильному пользованию постоянным протезом; применяя временный протез, надо обратить основное внимание на подготовку культи и тренировку аппарата равновесия. Временный протез крайне важен и в целях исключения перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развивающимся плоскостопием.
При ампутациях нередко наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за больших кровопотерь и изменений условий ее работы в связи с уменьшением емкости кровеносного русла. Это требует осторожного применения упражнений с большой физиологической нагрузкой и постепенной систематической тренировки сердечно-сосудистой системы. В первую очередь должна быть восстановлена адаптация ее к силовым нагрузкам с учетом ходьбы на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной.
При снабжении ампутированного постоянным протезом необходимо обучение наиболее совершенному пользованию им. Осваивается правильное положение стоя с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Протез мало замещает рессорную функцию конечности. Поэтому необходимо максимально усилить амортизационные свойства оставшихся суставов.
Особенности методики ЛФК в значительной мере обусловлены уровнем и качеством ампутации.
ЛФК после ампутации бедра требуют предупреждения сгибательной и отводящей контрактур. Особое внимание надо уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, так как за их счет протез выносится вперед. При ношении временного гипсового протеза применяются упражнения в сгибании и разгибании тазобедренного сустава с сопротивлением, оказываемым давлением на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза необходимо обучить ходьбе, поскокам на здоровой конечности (используя их при необходимости ускорить продвижение вперед), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу.
При ЛФК после ампутации голени крайне актуальна профилактика сгибательной контрактуры в коленном суставе. Необходимо обучить ампутированного поворотам в процессе ходьбы и желательно обучить бегу и прыжкам в протезе.
При культях стопы, годных к протезированию специальной ортопедической обувью, следует обеспечить сохранение максимальной подвижности во всех оставшихся суставах и предотвратить развитие контрактур и порочных положений. Особенно важно избежать «конской стопы». Особое внимание уделяется подготовке поверхности культи к давлению ортопедическим ботинком. Для этой цели рекомендуются временные протезы в виде отмоделированных по культе гипсовых сапожков для ходьбы в них. Крайне существенно овладение ходьбой, а если характер культи позволяет, то и бегом, прыжками. Неполноценная рессорная функция должна компенсироваться за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургИсходное положение - лежа на спине
1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз).
2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз).
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза).
4. Имитация ногами езды на велосипеде.
Исходное положение – сидя на полу
5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз).
6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз).
7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз).
8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз).
9. Поднимание ног.
Исходное положение – лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз).
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-8 раз).
12. Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз). Исходное положение – стоя (держась за стул или спинку кровати).
13. Приседание (4-6 раз).
14. Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз).
15. Отведение культи назад (6-8 раз).
16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором – осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.
При снабжениипротезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.
После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяютсяреконструктивные операции. Приампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. Приампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.
ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Пооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработказахвата за счет сведения и разведения новообразованых пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.
Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.
Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцирование применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча – дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация - поколачивание, рубление, стегание.
При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры – 10-20 мин, ежедневно или через день (курс – 20-25 процедур). При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ – массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.
Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли – послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз (всего 8-10 облучений); диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.
После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2-3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.
При ампутации верхних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия ЛФК начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений. В занятия включают упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций, упражнения, способствующие формированию компенсации бытовых движений (повороты на бок, переходы в положение сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной рукой). Подобные упражнения в сочетании с ходьбой улучшают кровообращение и содействуют борьбе с гиподинамией.
Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными. С 3 - 4-го дня включаются упражнения в напряжении и расслаблении мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсивная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.
После снятия швов приступают к обучению навыкам самообслуживания (рис. 46, 47 ) и более сложным действиям с помощью рабочих приспособлений в виде манжет, крючков-фиксаторов и т. п.
Рис. 48. Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу.
Рис. 49. Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости.
В третьем периоде, т. е. с момента получения постоянного протеза, производится обучение пользованию им. Наряду с этим в зависимости от конструкции протеза применяются специальные упражнения в следующих целях: укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом (при тяговом протезе с пневмоприводом); обучения изолированным и дозированным по степени интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом (при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением); комплексного решения перечисленных задач - при протезах, в которых одновременно используется не один источник энергии (сочетание биоэлектрических и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и др.).
Обучение пользованию протезом начинается с его надевания. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двухсторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным способом. В освоении протеза и формировании двигательных навыков соблюдается определенная последовательность: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев; сгибание и разгибание в локтевом суставе (шарниге); движения по всем осям в плечевом суставе; движения в сохранившихся суставах в сочетании с движением, выполняемым протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи и т. д.); более сложные действия, в том числе игрового характера. Диапазон движений зависит от характера ампутации, состояния вышележащего сустава усеченной конечности и используемого протеза. Так, протезы после вычленения и ампутации плеча к допускают следующие движения:
- сгибание в локтевом шарнире;
- фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания;
- раскрытие «пальцев»;
- вращение кисти;
- вращение плеча.
В протезах предплечья возможны «раскрытие» кисти и пассивная ротация ее. При двух протезах обучать движениям следует как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить больного брать и удерживать предметы стоя, затем сидя, позже формировать навыки в еде, письме, причесывании, раскрашивании, черчении, перестановке шахматных фигур, подбрасывании и ловле мяча и т. д. (рис. 50, 51 ).
Рис. 50. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.
Рис. 51. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.